Елена Ярославская: «Мы будем знать, что происходит с людьми в отдаленные сроки после заболевания»

Елена Ярославская – д. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования, врач ультразвуковой диагностики Тюменского кардиологического научного центра.

Курсе на пятом в одной из омских больниц я увидела, как делают УЗИ сердца. Ничего не было понятно, но женщина, которая делала исследование, все объяснила, была уверена в себе, в том, что она видит, и все ей верили, кивали и уходили полностью удовлетворенными. И я решила, что тоже так хочу, и стала проводить УЗИ. На каком-то этапе ты чувствуешь себя истиной в последней инстанции: никто лучше тебя не ориентируется в том, что ты видишь. А ты видишь, можешь интерпретировать и внятно объяснить, что происходит с пациентом, тебе доверяют. 

По образованию я исходно педиатр, начинала в детской поликлинике. Тогда одна родственница сказала мне: «Если ты попадешь в стационар, то будешь дежурить, для женщины это плохо. А вот в поликлинике не дежурят – иди-ка ты в поликлинику, будешь больше времени с семьей проводить, это хорошо». Я послушалась, но работать функционалистом в поликлинике оказалось скучно, и я пошла в Омскую областную клиническую больницу, где училась. И вот там было весело, хорошо, интересно. Там шире круг заболеваний – заведение многопрофильное, туда стекаются со всей области сложные больные, с которыми в районных больницах не знают, что делать. С ними нужно разбираться – и квалификацию там набираешь однозначно быстрее, чем в городской поликлинике.

Моя основная должность – ведущий научный сотрудник в Тюменском кардиоцентре. Кардиоцентр – структура в области уникальная: с одной стороны, мы занимаемся (и довольно успешно) лечением сердечно-сосудистых заболеваний, с другой – научными исследованиями в этой области.

Про новую коронавирусную инфекцию в научном сообществе поначалу никто ничего толком не знал. Мы вообще непрофильное заведение, и с начала пандемии у нас довольно долго не было ни одного ковидного больного. Потом мы поняли, что люди повисают в воздухе: их выписывают из профильного стационара, говорят, мол, идите по месту жительства, а они боятся туда идти, ведь там люди, от которых здоровый человек может заразиться! Про иммунитет толком ничего не было известно – это сейчас стали появляться работы, показывающие, что у большинства он нестойкий, то есть мы не можем исключить возможность повторного заражения: есть сведения, что при тяжелых формах иммунитет может вообще не сформироваться.

Перенесших коронавирус никто не наблюдает – неизвестно, что с ними происходит и что будет происходить, и таких людей уже достаточно много. Самое страшное и частое осложнение – это пневмония. Любая вирусная пневмония вызывает необратимый фиброз легких: они становятся неэластичными, начинают плохо работать. У человека появляется дыхательная недостаточность, одышка, он уже не может себя нагружать физически так, как хотел бы, снижается качество жизни. И никто не знает, почему у одних этот риск реализуется, а у других нет. Для нашего научного учреждения в этом вопросе и вызов, и потенциал, но как начать собственное исследование, если у нас и больных таких нет?

Муж, который работает в «ковиднике», подсказал, что можно использовать медицинскую информационную систему 1С, которая есть сейчас во всех больницах, и применяется для учета пациентов и их данных. Мы договорились с крупнейшим в Тюмени госпиталем, занимающимся лечением этих пациентов, созданным на базе областной клинической больницы № 1, о пользовании их системой. На тот момент там уже было более 400 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 с пневмонией, в том числе тяжелые, сложные. А мы можем наблюдать их у нас, скажем, через 3 и 12 месяцев после выписки. И сможем узнать, из-за чего у людей развиваются тяжелые формы – может быть, есть какие-то признаки, по которым заболевших можно на старте вычислить и начать лечить каким-то особым образом, и они не будут получать хронические заболевания на выходе, не будут становиться инвалидами. И еще мы будем знать, что с ними происходит в отдаленные сроки после заболевания, сможем выйти на способы их эффективной реабилитации, чтобы помочь этим людям нормально жить дальше.

Мы уже начали прием пациентов, три месяца назад выписанных из профильной больницы с диагнозом COVID-19 ассоциированной пневмонии. Принимаем по воскресеньям, чтобы эти люди не пересекались с общим потоком амбулаторных пациентов – все сделано таким образом, чтобы исключить опасность повторного заражения. Плюс все они приходят, конечно, в масках, перчатках, мы следим за соблюдением дистанции. Пока рано говорить о каких-то результатах, но уже ясно, что у людей с имевшимися до госпитализации сердечно-сосудистыми заболеваниями, последствия могут быть более выраженными, чем у исходно здоровых. Особую группу, требующую пристального наблюдения, составляют наши коллеги – медработники, пострадавшие от пандемии. Многие из них переболели тяжело, нужно по возможности минимизировать последствия заболевания. Пока отклик очень хороший: люди заинтересованы в своем здоровье и понимают важность обследования. Есть и такие, кто просто боится выходить из дома, и в этом еще одна опасность пандемии – зомби-апокалипсис в головах у людей. Для работы с ними у нас есть психолог, который помогает отдифференцировать тяжелые состояния, когда невозможно справиться с тревогой и депрессией без медикаментов. Однако в большинстве случаев людей удается убедить в безопасности предлагаемого наблюдения.

По совместительству я врач УЗИ в отделении ультразвуковой диагностики. Научным сотрудником я могу работать и из дома, а тут я прихожу с утра в кабинет и делаю такую жуткую вещь – чреспищеводную эхокардиографию. В сердце есть отделы, которые не видно обычным методом через переднюю грудную стенку, когда мажут гелем грудь и водят датчиком по ней. Это исследование проводят, например, при нарушении сердечного ритма для исключения внутрисердечного тромбоза. Когда сердечный ритм нерегулярный, создаются условия для застоя крови и образования сгустков в ней – с ними тактика лечения меняется, их надо сначала растворить. Чисто технически процедура похожа на фиброгастродуоденоскопию или исследование желудка: человек тоже глотает трубочку и лежит с ней, пока я рассматриваю структуры сердца. 

Раньше пациенты поступали к нам в стационар обычным порядком через приемное отделение, все это занимало от силы полчаса. А теперь они попадают в обсервацию, наблюдение, на три дня. Особенность ковида: можно очень долго быть бессимптомным, проходит большой период времени от попадания вируса в организм до проявления клинических симптомов. Поэтому пациенты три дня сидят в люксовых палатах, не выходят: еду им приносят, санузлы в этих палатах отдельные. Все время нахождения на обсервации с пациентами также работают доктора, их обследует кардиолог – лечащий доктор, узкие специалисты, могут делать капельницы, приносят лекарства и т. д. Если через три дня повторный анализ отрицательный, люди могут перемещаться по стационару и получать оперативное лечение.

Мы должны надевать защитные комбинезоны, только когда идем к заведомо ковидному больному. А у нас в стационаре на сегодняшний день таких, слава богу, нет. Потоки разрулены: и те, кто идут в стационар, и те, кто идут в поликлинику обследоваться, нигде не пересекаются. Сделали отдельный вход для детского приема. Сначала было мало обращений, но сейчас обращаемость увеличивается, хотя еще далеко до того, что было до эпидемии. Но мы и не можем сделать как раньше, чтобы люди шли широким потоком – надо соблюдать социальную дистанцию, обрабатывать помещения – для этого увеличено время между приемами.

Приехавшие на обследование и восстановление сердечного ритма приходят ко мне на пищеводную эхокардиографию. Я встречаю их в защите: одноразовый халат на обычный, стерильные перчатки, респиратор с фильтром, на волосах шапочка, и поверх всего этого счастья прозрачный щиток, чтобы защитить глаза и лицо в целом. Я уже привыкла и особого дискомфорта не ощущаю, только в одноразовом халате жарко. Люди сами до последнего сидят в маске, и когда я подхожу, приходится намекнуть, что надо ее снять. Я наклоняюсь к пациенту, прошу его открыть рот и брызгаю анестетиком, лидокаином, чтобы заморозить горло и минимизировать неприятные ощущения от исследования. Кто-то кашляет, все это добро летит, но я в щитке, мне не страшно. Потом укладываю пациента набок, ввожу эндоскоп в пищевод – тоже чихают, кашляют, слюни, слезы.

Я всегда успокаиваю, стараюсь транслировать уверенность во всем, что делаю, говорю, что нет другого, менее неприятного способа сделать это исследование. Даю понять, что все делаю правильно, что мне можно доверять, на меня можно положиться. Сейчас я просто чаще говорю, что у нас все стерильное: «Смотрите, вот я вскрываю стерильный пакетик с гелем, который буду использовать, вот стерильный загубник» – акцентирую внимание на безопасности.

Кстати, в начале июля вышло согласованное мнение российских экспертов, где впервые за всю пандемию сказали о том, что ношение комбинезонов нецелесообразно, потому что вирус через поверхности не очень-то и передается. То есть, для обычного врача достаточно одноразового халата, перчаток, хорошего респиратора, очков и шапочки. Что творится сейчас? Неимоверная жара, но кондиционеры в палатах с больными ковидом по каким-то причинам не включают – возможно, боятся, что вирус останется в кондиционере и потом будет заражать, хотя у вирусов же период жизни короткий – не знаю, насколько оправдано это мучение. Муж говорит, что медсестры просто выходят из палаты, ложатся на бетонный пол, чтобы как-то себя остудить. А коллеги рассказывают о случаях, когда сестры теряли сознание от жары.

Когда в профессиональной группе кто-то выложил песню «Люди в белых халатах», меня прямо до слез пробрало, было приятно, что общество осознает, понимает и откликается, что люди благодарны. Попробуй-ка поработай в тридцатиградусную жару в палате без кондиционера в полной защите, потом выйди, ляг на бетонный пол и подумай, есть ли в этом что-то героическое. Просто эти комбинезоны дорогие, их мало и часто менять не получается, поэтому люди должны вкалывать по 12 часов подряд с получасовым перерывом на обед. Такой режим приводит к истощению защитных сил, срыву иммунитета, и медработники заражаются ковидом – прошли публикации, что каждый пятый болеет. А если бы они ходили в одноразовых халатах, не надо было бы этих 12-часовых смен, люди успевали бы отдыхать.

Я помню, как страшно было в апреле – это вообще был какой-то кошмар. Причем страх был не у меня одной, а у, наверное, подавляющего большинства медработников. Да и у пациентов тоже. Ничего толком не известно, боишься взяться за дверную ручку, без конца обрабатываешь руки. Поток амбулаторных пациентов прекратился, и я решила уйти в отпуск: поняла, что я больше выгораю именно от страха, чем от реальной опасности. И тяжело было видеть, что я не одна такая. А на следующий день всех научных работников перевели на «удаленку».

Было страшно, что муж что-нибудь из «ковидника» принесет – он-то непосредственно с этими больными занимался. И я очень хорошо помню момент, когда у них начали брать мазки два раза в неделю – тогда стало понятно, что они, хотя и контактировали с инфицированными, не заразились, потому что правильно носили средства индивидуальной защиты. И это вернуло уверенность в себе: если ты соблюдаешь правила, то ты не заразишься.

Сейчас достаточно выполнять какие-то простые вещи: мыть руки перед едой и надевать респиратор, когда выходишь в коридор, который теперь кварцуют чаще. Мы ходим в столовую уже не скопом, как раньше – каждому отделению выделено свое время, причем отдельно для тех сотрудников, которые работают в стационаре с «чистыми» пациентами, и для тех, которые работают с амбулаторными пациентами в поликлинике, то есть могут быть заражены – вдруг там, несмотря на ношение СИЗов, произошел контакт. Соблюдаем эту пресловутую социальную дистанцию: столы достаточно большие, сидим по одному по диагонали друг от друга. Пока люди привыкали к такому порядку, в столовой был наблюдатель, дежурный врач, который подсказывал, как правильно рассаживаться.

Думаю, теперь мы будем готовы к новым вспышкам ковида. В учреждениях всегда будет запас средств защиты, нормальных респираторов, одноразовых халатов, шапочек. И уровень тревожности, стресса, будет меньше в разы. Есть информация, поэтому будет не так страшно. Инкубационный период инфекции – 14 дней, и мы не можем себе позволить такой длительной обсервации. Но и за те три дня, что мы держим поступающих в начале госпитализации, выявляются больные, их сразу переводят в специализированный стационар, а палату и путь выхода обрабатывают специальными дезинфицирующими средствами. Эта система достаточно эффективна и уже неоднократно предотвращала вспышки инфекции в стационаре кардиоцентра. На приеме в поликлинике это невыполнимо, но помещения постоянно обрабатываются, персонал обследуется, пациентов с температурой отсеивают на входе, и если все будут правильно носить маски и соблюдать дистанцию, риск заражения сведется практически к нулю. 

Сейчас как никогда возросло значение телемедицины, когда человек получает консультацию, скажем, по скайпу: нет нужды приходить еще раз в поликлинику, когда твои анализы готовы, можно связаться с врачом из дома. Сейчас этот вид врачебной помощи у нас активно применяется. Пандемия для медиков не только стала испытанием на прочность, но и ускорила внедрение новых технологий, и всех нас сделала более бдительными.