Анна Темкина: «В критической ситуации у врачей не остается ресурса для поглаживания пациентов»

Для понимания того, что сейчас происходит с медициной, нужно посмотреть на то, в каком состоянии она подошла к текущему кризису. Наши исследования показывают, что врачи и медсестры пашут на работе, выходя в выходные, сверхурочно, и очень хотят сделать так, как лучше в интересах пациента, но часто получается как всегда. Существует очень много структурных причин для этого, но одни из самых важных – крайне противоречивое регулирование медицины (разные инстанции дают разные указания, издают разные приказы, формируют разные протоколы и экономические стандарты), а также ограничение врача в принятии решений и постоянный бюрократический контроль за его действиями.  

Даже если нужно перевести пациента в другое отделение (не говоря о больнице) – часто происходят поломки. Эти поломки исправляются в режиме интенсивного ручного управления: в нестандартной ситуации (а чем сложнее ситуация, тем их больше) заведующие начинают звонить друг другу, бегать по больнице, договариваясь с другими заведующими, начмедом или старшими медсестрами, писать дополнительные бумаги, согласовывать их с разными инстанциями. Каждый раз выходит штучное решение.  

Что в этом видит пациент? Пациент видит, что врачи – его враги, потому что они, на его взгляд, делают абсолютно неразумные и непонятные ему вещи. Пациент не может понять, и невозможно ему объяснить, что уже несколько часов подряд завотделением звонит главврачу, а главврач этой больницы звонит главврачу другой больницы, чтобы согласовать перевод и оказание помощи. Разумеется, пациента во внутреннюю кухню не посвящают. И он недоумевает, почему его второй день никуда не переводят, хотя сказали, что нужно срочно переводить. В результате врачи, которые настроены на то, чтобы сделать в данных условиях абсолютный максимум для пациента, от пациента получают недовольство и жалобы, разрушается доверие. И это не внештатная, а текущая ситуация в любой больнице.  

Данные проблемы распространяются еще в более интенсивной форме на ситуацию с коронавирусом: пациенты не знают, что им делать, куда обращаться, и они не верят тем, к кому обращаются. Они не знаю, как и почему будут действовать врачи и администрация, но уже не доверяют, не верят, что действие осуществляется в их интересах.  

В частности, поступает и широко обсуждается в сетях информация о том, что, если тебе поставят диагноз в Санкт-Петербурге, ты попадешь в Боткинскую больницу, в которой врачи-«космонавты» знают, что делать. Но оказаться в этой больницы, пока у тебя не поставлен диагноз, практически невозможно. А поскольку диагноз не ставится быстро, пациент идет по тому же самому раскоординированному и рассогласованному пути, который в медицине существовал и до коронавируса. Однако режимы ручного управления, которые помогают решить многие проблемы в стабильные времена, становятся малореальными при возрастающих потоках пациентов, проблем, при закрывающихся больницах и т. д.  

Если отделение закрывают, потому что там был коронавирусный больной, старшая медсестра должна съездить несколько раз в надзорные органы – проштамповать все документы, хотя она контактировала с зараженным. Но другой схемы нет, по интернету это невозможно сделать. Это только маленький пример доминирования бюрократических правил и санкций над разумным решением проблемы.

Российские врачи находятся в условиях постоянного разрешения конфликта между разумным выбором в конкретной ситуации и выполнением требований СанПиНов, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. Если врачи предпочтут действовать разумно, в интересах пациента, то они с большой долей вероятности что-нибудь нарушат и к ним может прийти Следственный комитет, а Минздрав в своей логике еще ужесточит правила (нарушают – значит плохо контролируем), а не предоставит заведующим и врачам возможность индивидуально принимать решения и нести за них ответственность. Это наказуемо, и достаточно жестко. На практике же как-то выруливают: тут закроем глаза, тут что-то переставим к проверке, тут пациенту что-нибудь 10 раз объясним, тут его «погладим», там и обойдется – не напишет на сайт президента.

Бывает тот или иной врач звонит другому врачу, своей однокурснице, в другую страну или другой город и просит: «Посмотри снимок, я тебе сейчас его пришлю». Формально он нарушает все, что только можно нарушить. Однако его однокурсница смотрит, консультируется с коллегами, через полчаса дает ему ответ. И очень многие доктора используют свои связи именно таким образом – во благо пациента. Но пациент не будет этого знать – вдруг он окажется недовольным, пожалуется, прибегут контрольные органы и запретят, например, пользоваться телефоном или интернетом – чтобы ничего не нарушали. А то, что диагноз был поставлен оперативно и человека спасли, находится за пределами контролирующей и дисциплинирующей логики. При этом врачи понимают, что рискуют, им неоткуда ждать защиты, никто за них не заступится и не поможет. Это героизм аксеновского толка. Или выгорание и работа по малоэффективным правилам. Контрольные органы просто не имеют подходящего словаря, чтобы сказать: «Сработало, отлично – открываем вам международные каналы для общения и оплатим средства для вашей связи. Без нашего контроля, под вашу профессиональную ответственность и ответственность перед профессиональным сообществом и пациентом».

У нас нет автономной профессии врача. И поэтому не видно экспертов, которые могли бы объяснить происходящее. Чтобы врач был экспертом, он должен быть независимым, в частности, от того, что скажут чиновники и начальники после его выступления. Представить такую фигуру очень трудно – каждый врач подумает: «Сейчас скажу, что реально происходит, и в мою больницу придет как минимум комиссия, подставлю всех и самого себя». Он будет маневрировать, и в результате получится такая речь, после которой люди разведут руками и скажут: «Концы с концами не сходятся».  

Экспертов с чиновничьим языком через две минуты перестают слушать. А экспертов-практиков, которые бы не побоялись озвучивать то, что действительно происходит, пока нет.  

Может быть, в силу уникальности текущей ситуации экспертное знание все-таки возникнет и появится какое-то сообщество, которое будет говорить с народом на понятном языке, а не на чиновничьем. Кроме того, возможно, остается еще какой-то ресурс профессиональной самоорганизации врачей. Но пока критический голос профессиональных медицинских ассоциаций не слышен. Их отучили говорить вслух.  

Но, повторюсь, может быть, сейчас пришло время для того, чтобы независимые автономные профессиональные врачи заговорили. Если ситуация будет развиваться по катастрофическому варианту, без таких автономных профессионалов мы просто не справимся. Тех, кто знает, как работает больница, отделение и проч. Размышления отдельных очень грамотных вирусологов мало помогают, потому что не вплетаются в ткань социальной жизни. Слова самого независимого вирусолога, который в конце концов скажет все честно и правильно, никуда не попадут, его знание останется экспертным в очень узком смысле этого слова. Экспертным не в смысле его публичного характера, а в смысле узкопрофессиональном. Именно врачи, а заодно и социологии и антропологи медицины, могли бы сейчас говорить громко и независимо – они знают, как все происходит «на самом деле», где узкие места, где нехватка ресурсов и т. д. Но пока этого нет, нет и доверия, и транспарентности системы. Общество не может помочь врачам, а на бюрократию они уже давно не рассчитывают. Кое-где спасает налаженное ручное управление. Но в целом людям остается либо рассчитывать на судьбу, либо продолжать организовывать свою жизнь в кризисной ситуации так, как будто у нас ничего нет, кроме горизонтальных социальных связей, запретов и карательных мер.