Ирина Петрова: «Границы, которые лучше не переходить»

Этика в медицине и здравоохранении

Поскольку мое базовое образование философское, мой профессиональный интерес в медицине и здравоохранении в первую очередь связан с философией права, анализом и разработкой законодательства в области охраны здоровья граждан, профессиональной медицинской этикой и биоэтикой, а также с разрабатываемой нами в Национальном НИИ имени Семашко с 2000-х годов междисциплинарной отраслевой этикой здравоохранения. Последняя является своеобразной идеологией отрасли: определяет цели, ценности и приоритеты развития здравоохранения.

Не все отношения и взаимодействия возможно отрегулировать правом. Биомедицинская этика с морально-этической точки зрения, с точки зрения должного профессионального поведения (деонтология) регулирует межиндивидуальные отношения «врач – пациент», коллегиальные отношения. Этика здравоохранения, определяя свои нормы, предписания и границы деятельности, регулирует межинституциональные взаимодействия, к примеру, между медицинскими организациями, страховыми компаниями и масс-медиа. Это крайне важно как само по себе, так и при рейтинговании медицинских организаций. Рейтинг – значимый инструмент конкуренции, причем не только маркетинговый, но и социальный, а также одна из технологий восстановления доверия к медицине и здравоохранению. Так работает этика как мировоззрение, идеология, система идей и как инструмент регулирования.

Этика – не благопожелание и не этикет, хотя включает в себя и то и другое. Этика в медицине и здравоохранении – форма внутреннего профессионального саморегулирования. К примеру, этика здравоохранения предписывает законодателю, когда он вводит новые права, «сохранять баланс прав и обязанностей». Когда наша рабочая группа при Комитете по охране здоровья при ГД РФ разрабатывала законопроект «О правах пациента» (правило вхождения в Совет Европы), следуя этому правилу, мы уравновесили статью «Права пациента» статьей «Обязанности пациента». Любой врач вам расскажет, что нередко главным врагом для пациента может стать сам пациент, и чем более он некомпетентен, тем, как правило, более агрессивен.

Особо нас интересуют вопросы этико-правового регулирования поведения человека в коллегиальных взаимоотношениях и в отношениях «врач – пациент». Обучение профессионалов и просвещение населения в этих вопросах критически необходимо и возможно, поскольку с начала 1990-х годов этико-правовые статусы врача и пациента четко законодательно закреплены.

Патернализм vs правовое равенство

До 1992 года отношения врача и пациента регулировалась нормами административного права и были патерналистскими: доктор покровительственно либо директивно говорил, пациент исполнял. В 1993 году вступил в силу первый закон об ОМС, а в системе ОМС эти отношения опосредованы договором на оказание медицинских услуг. А в юриспруденции отношения, которые регулируются посредством юридического документа, переходят в плоскость гражданского права, в котором между субъектами отношений существует правовой паритет, равенство. Отмечу при этом, что врач в Российской Федерации до сих пор не является субъектом права (исключение – частнопрактикующий доктор), он становится таковым только в уголовном процессе. Субъектом права в гражданском споре с пациентом, законным представителем пациента выступает медицинская организация.

С 1993 года врач и пациент уравнялись в правовой плоскости, но об этом должным образом не узнали ни медицинские работники, ни пациенты, население. Услышав, что медицинская помощь стала называться медицинской услугой, многие пациенты начали воспринимать современную медицину как медицину каприза. Но это совсем не так: в действующем законодательстве четко закреплены и особые права врача, и ответственность пациента. Базовый принцип непатерналистской модели взаимоотношений в медицине следующий: общаясь с пациентом, врач должен добиться такого перераспределения профессиональной информации, чтобы за этим перераспределением следовало перераспределение юридически значимой ответственности за совместно принимаемое решение о медицинском вмешательстве. То есть решение принимается совместно после информирования пациента, а значит возрастают роль и ответственность пациента. Просвещать пациента, готовить цивилизованную встречу врача и пациента в условиях медицины не каприза и вольницы, но медицины взаимной ответственности должны медицинские организации, страховые компании и, конечно, СМИ.

Наш институт разработал для медицинских организаций два инструмента такого этико-правового просвещения пациентов. Первый инструмент – Памятки пациента, в которых представлены этико-правовой статус врача и пациента, обязанности тех и других, и ответственность пациента в случае нарушения закрепленных в законе норм. Второй инструмент – Анкеты пациента, ведь вопросы анкеты можно составить так, чтобы не только получить обратную связь, но и проинформировать, рассказать. К примеру, вы вводите в Анкету пациента блок «О каких правах врача вы знаете?» И в результате многие впервые узнают, например, о том, что у врача есть право подавать иск о компенсации морального вреда, если пациент ведет себя оскорбительно. Либо о праве лечащего врача отказаться вести планового пациента, если с ним не складывается терапевтическое сотрудничество – это право было законодательно закреплено еще в 1993 году. Либо мы спрашиваем: «О каких обязанностях пациента вы знаете?» И пациент впервые слышит, что наряду с правами у него есть обязанности: например, не нарушать права других пациентов, нести ответственность за порчу имущества медицинской организации. Вроде бы мы его просто спросили о чем-то, но на самом деле помогли ему узнать, понять и принять, что в медицинском учреждении пространство его прав объективно ограничено нормами действующих законов, правами других пациентов, обязанностями врачей по отношению к другим пациентам.

Нормативное регулирование в условиях пандемии

Отношения, которые складываются в такой высокопрофессиональной сфере как медицина, регулируются нормами права, этики и профессиональными нормами (порядки, стандарты, клинические рекомендации). Конвергенция, взаимопроникновение норм права и этики особенно глубоко в биоэтике. Она регулирует отношения, которые возникают в ходе применения особо социально-резонансных либо инновационных биомедицинских технологий, таких как генетический скрининг, суррогатное материнство, эвтаназия.

Новая реальность пандемии требует корректировки регулирования взаимоотношений и взаимодействия. Сейчас медицинская и парамедицинская ситуация с COVID-19 регулируется, в первую очередь, нормами федеральных законов об охране здоровья граждан и о санитарно-эпидемиологическом благополучии. Вполне вероятно, что какие-то изменения будут вноситься в законодательство в связи с расширением сферы дистантной трудовой и образовательной деятельности.

Медицина как символ спасения

Мы видели, какая поддержка врачей была в самые трудные дни эпидемии. Люди приносили врачам еду, пироги пекли, шили маски, чтобы как-то физически и морально поддержать людей, которые сутками находились в «красной» зоне в тяжелейших условиях. Вдруг вернулось то особое, почти благоговейное, отношение к врачебной профессии, каким оно было изначально. Врач – единственная профессия, которая родилась из этического чувства сострадания одного человека другому. Это потом возникли профессионализация, институционализации и так далее. Средневековые европейские университеты – это три факультета: богословие, право и медицина. А что такое Десять заповедей как не этический кодекс, позже ставший основой правовых запретов и предписаний (12 апостолов – это 12 присяжных, Суд божий – прообраз суда земного, светского и так далее).

И вот врач вдруг оказался еще и на передовой, на краю борьбы с общим врагом, и стал всеми восприниматься как последний рубеж и последняя надежда. А ведь он при этом может и пострадать, и погибнуть, помогая любому из нас. Это вдруг необыкновенным образом консолидировало все общество вокруг медицины. Пусть на время, но вернулось понимание особого предназначения врачебной профессии, она стала символом спасения и тем самым вернулась к самой себе, вспомнила свое имя, вернула уважение и самоуважение. Но некоторые врачи даже в момент благодарной эйфории с горечью предполагали, что пройдет немного времени, все успокоится, и опять пойдут публикации о врачах-убийцах... Мы не имеем права превращаться в людей, которые очень быстро забывают самоотверженность и мужество врачей, неизбежно тяжело терявших в эти месяцы и своих пациентов, и своих коллег. Мы не имеем права забывать свою зависимость от их профессионализма и внимания. А это уже вопросы общечеловеческой морали и совести.

Насколько возможна дихотомия мнений в условиях эпидемии

Прошло достаточно времени, чтобы можно было посмотреть на происходившее в этической ретроспекции. Альбер Камю в философском романе «Чума» утверждал: «Единственным средством борьбы с чумой является честность». Если рассматривать честность как точное и, что особенно важно, непротиворечивое информирование, то информация о COVID-19, напротив, достаточно часто предоставлялась дихотомично, с противопоставлением взаимоисключающих утверждений. Достаточно часто мы видели, как профессионалы разных областей знаний публично произносили прямо противоположные высказывания. С одной стороны мог быть легковесный оптимизм в оценке ситуации, с другой – алармизм, причем далеко не всегда обоснованный.

По отношению к событиям большого социального резонанса, а значит большой социальной ответственности это неверно и даже опасно, потому что дихотомия прорастает в информационно-коммуникативный хаос, индуцированную смысловую и не только истерию. Не случайно вслед за эпидемией ВОЗ сама же провозгласила «инфодемию» и сейчас организует посвященные этой информационной эпидемии конференции, круглые столы.

Эта дихотомия и скорость, с которой возникали противоречащие друг другу утверждения, порождали, особенно в первые недели, растерянность и даже панические настроения. Должен быть рациональный продуктивный диалог, который служит мобилизационным целям. Особые действия должны быть направлены на сохранение психического здоровья населения, на предотвращение неврозов, профилактику триггеров психосоматических расстройств. Возможно, кто-то обратил внимание, несколько лет назад на станциях метро начали убирать надписи «Выхода нет» как угнетающие психику впечатлительных людей. В вопросах общественного здоровья нет мелочей. В ситуациях нестабильности и неопределенности именно профессионалы должны помогать правильно понимать, что происходит, подсказывать, как направлять обустройство жизни в новой реальности.

Зачем нужно экспертное сообщество в пандемию

Известному кардиологу, академику В. Н. Виноградову принадлежит фраза о лекарстве, которое «не должно быть горше болезни». Критически важной становится задача формирования профильного экспертного сообщества, которое будет действовать в условиях эпидемий так, чтобы появлялась надежная, ответственная, грамотно мобилизующая население информационная повестка. Конечно, есть сайты Министерства науки и высшего образования, Минздрава, Департамента здравоохранения Москвы, где можно найти и оперативную информацию, и сквозную аналитику по COVID-19, но адресат этой информации, как правило, – те же самые профессионалы.

При этом не всякий профессионал и специалист – эксперт, пользующийся безусловным доверием коллег и населения страны. «Высокие» эксперты нужны, чтобы адресовать вызывающую доверие информацию самому широкому кругу населения, нивелировать растерянность – у кого-то психологические ресурсы могут быть на исходе, и информационный разброс может стать точкой отсчета разрушения психического и физического здоровья.

Взять тот же простой вопрос о масках и перчатках: как важна была бы вовремя и однозначно высказанная экспертная оценка их значимости и безопасности – должны ли эти средства защиты предоставляться населению бесплатно (и где) или уходить в коммерческий пласт, исходя из изменений эпидемиологической обстановки. Одновременно возникает вопрос соблюдения норм этики по отношению к самой экспертной деятельности профессионалов областей медицины и здравоохранения.

Есть и другое профессиональное сообщество, которое несет особую ответственность за публичное информирование – это представители средств массовой информации, независимые журналисты, и с некоторых пор блогеры. Ну вот не могут они, не имеют права вслед за Тютчевым произносить: «Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется». Дано и должны. Конечно, есть законы, регулирующие деятельность масс-медиа. Но если человек – не просто профессионал, но и уважающая себя личность, для него значимо не только правовое регулирование, но и более тонкое этическое, которое ближе к личностной сердцевине профессионала, не перестающего быть человеком. Плюс ко всему есть ряд профессий, для которых этика – обязательная составная часть. Это и медицина, и юриспруденция, и журналистика.

Новая этика в новой реальности требует от всех нас особой ответственности, организационной собранности и взаимного доверия, основанного как на профессионализме, так и на честности (бесконечно прав Камю). И да, если схлопывание государств в национальных границах хотя бы на время помогло приостановить распространение инфекции, то поддержание регуляторных границ помогло противостоять хаосу внутри страны. Однако, определяя образы и смыслы настоящей и будущей информационной повестки важно помнить, что правда без доброты – все равно что операция без наркоза, поэтому самым важным является основательное человеческое измерение любых решений.