Метафора войны

Петербургский медицинский форум прошел в онлайн-формате в начале июня, а в июле планируется в офлайне. Он будет посвящен перспективам российского здравоохранения и работе клиник в ситуации эпидемии коронавируса. В форуме примут участие чиновники, эксперты и врачи из государственных и частных клиник. 

Это интервью – взгляд со стороны, мнение человека, который занимается сетевой организацией в здравоохранении, поэтому речь идет не только о проблемах конкретных врачей, но и об институциональных проблемах в сфере медицины. 

На протяжении года я вел Балинтовскую группу (метод групповой тренинговой исследовательской работы в психотерапии, названный по имени его создателя англичанина Майкла Балинта. – Прим. ред.) в клинической инфекционной больнице Боткина в Санкт-Петербурге, поэтому вся ситуация с началом «коронавирусной жизни» больницы произошла на моих глазах. 

Государственные медицинские учреждения в разных субъектах федерации подчиняются разным департаментам, комитетам, министерствам и несамостоятельны с точки зрения выбора какой-то стратегии действий. Поэтому, когда наступила угроза эпидемии, они без учета медицинских реалий стали слепо реализовывать вышестоящие указания Роспотребнадзора, «антиковидных» штабов органов исполнительной власти и главных санитарных врачей субъектов федерации. Например, как можно было, фактически нарушая ФЗ, запрещать оказание плановой помощи и совместительство врачей постановлением главного санитарного врача города Наталии Башкетовой? Или ввести запрет на посещение парков в черте города? 

В одном Петербурге сейчас 33 комиссии (штаба) по борьбе с коронавирусом. Была полная неразбериха в управлении ситуацией: инфекционные больницы, впервые столкнувшись с пациентами с коронавирусом, получали абсолютно разные приказы об оказании медицинской помощи. Например, сроки госпитализации: держать пациента 14 дней с момента приезда из Китая или с момента поступления в больницу? Не было четкого понимания, как организовывать противоэпидемические мероприятия.  

Прошлые эпидемии коронавируса SARS (2002 год) и MERS (2012 год) показали, что основные источники распространения коронавируса и заражения людей – это больничные учреждения, куда попадают пациенты и заражаются, в том числе от врачей. Поэтому в первую очередь необходимо было обеспечить систему сортировки пациентов на входе в ЛПУ – триаж, чтобы пациент с ОРВИ не стал еще и заболевшим COVID-19, а врачей – снабдить средствами индивидуальной защиты, причем не только инфекционных специалистов, но и врачей амбулаторного и стационарного этапов. К сожалению, этого не произошло: система сортировки пациентов не заработала сразу, а Федеральный закон о госзакупках делает процедуру закупки необходимых СИЗов и медикаментов достаточно длительной, да и дефицит этих средств вдруг образовался, несмотря на то что уже в начале января было всем известно о грядущем росте потребности в них. Кроме того, медперсонал отмечал, что главные врачи рекомендовали не афишировать имеющийся дефицит средств индивидуальной защиты. С населением многомиллионного города не была выстроена четкая информационная политика: сведения, которые получали люди, были обрывочными и противоречивыми, заполнялись различными мифами о COVID-19. То губернатор города говорил о том, что маски бесполезны, то вдруг обязал всех их носить. Мнений профессионального медицинского сообщества – вирусологов, инфекционистов – совсем не было слышно. 

Когда персонал, соприкасаясь с пациентами, стал чувствовать угрозу для своего здоровья и риск для жизни, это очень сильно деморализовало, многие, особенно имеющие проблемы с собственным здоровьем, сразу ушли в отпуск, на больничный. Многие стали жить в гостинице, общежитии, чтобы не заражать родственников и знакомых. Из-за замедленной диагностики (иногда результатов тестов ждали по 10–14 дней) и отсутствия сортировки пациентов в обычные многопрофильные больницы стали попадать пациенты с COVID-19, и их стали закрывать на карантин, а персонал жил внутри, лишенный общения с родными и близкими. В ряде случаев были проблемы с питанием, потому что бюджет больницы рассчитан на число людей в соответствии с количеством коек, а тут еще и врачи стали питаться. В итоге многие медицинские сестры и врачи находятся в крайней степени профессионального выгорания от интенсивного труда, что неминуемо приводит к снижению качества медицинской помощи, на фоне действующих статей Уголовного кодекса это может грозить уголовными преследованиями. 

Врачи не чувствуют гарантий от государства, эта ситуация воспринимается ими как несправедливая с его стороны и со стороны работодателя. Многие испытали огромный стресс, потому что не были подписаны дополнительные соглашения об изменении условий труда. У нас в Петербурге в некоторых стационарах работающим с COVID-19 платили не озвученную президентом надбавку в 80 тысяч, а сумму, пропорциональную часам работы, и это оказалось шоком для врачей. Получат ли врачи компенсацию при заражении COVID-19, предстоит решать комиссии, которая будет устанавливать, нет ли вины врача или медицинской сестры в этом. Скорей всего, выплат не дождутся санитарки, которые были переведены в уборщицы, и работники клинических лабораторий. Непонятно почему в самый разгар подготовки к лечению потока пациентов с COVID-19 в крупнейшей в Санкт-Петербурге инфекционной больнице Боткина уволили главного врача, профессора А. А. Яковлева, опытнейшего инфекциониста и эпидемиолога, построившего самую современную больницу в стране. Его опыт и знания оказались быстро востребованы в Москве. О психологическом сопровождении врачей никто из руководителей на уровне лечебного учреждения не задумывался, считая, что все и так обязаны с риском для жизни быть героями, при этом не имея подписанных дополнительных соглашений о компенсациях, об изменениях условий труда и о гарантиях в случае острого профессионального заболевания. 

Борьба с не самым «злым» в истории медицины COVID-19 благодаря СМИ стала именоваться не иначе как «война с вирусом» и превратилась в медийную кампанию. Важно все же следовать определениям эпидемиологической службы, когда под эпидемией понимается ситуация, в которой 5% населения или целевой группы имеют клинические проявления заболевания. Но на данный момент COVID-19 диагностирован у менее 1% населения, у половины из них – в бессимптомной форме, то есть не имеет клинических проявлений. 

Врачи не мыслят в парадигме военных действий – они мыслят в парадигме выполнения своих профессиональных обязанностей, оказания медицинской помощи в рамках трудового договора с медицинской организацией. Война – это не то, что в большинстве своем ощущают врачи. Они ощущают повышенную нагрузку из-за большего потока сложных пациентов. 

И в отличие от наемника частной военной компании, который идет воевать и понимает, что может умереть, врач не подписывает в трудовом договоре, что идет работать с риском умереть. И на эту тему сейчас много психологических манипуляций. «Врачи-герои», «Спасибо, доктор» – гласят плакаты по городу. К чему приводят такие акции? Врачи эмоционально выгорают, нарастают врачебные ошибки, наносится ущерб себе, своему здоровью, своей семье, например, мать-одиночка с маленьким ребенком выбирает работать, а не ребенка. 

Но уже 30 лет, как мы строим капитализм, поэтому в ряде случаев, особенно у молодых докторов, звучит вопрос: почему при таком хроническом многолетнем недофинансировании здравоохранения, при таком юридическом прессинге врачей, при таком непрофессиональном управлении системой здравоохранения я должен действовать в ущерб жизни – своей и своих близких, нарушать профессиональные стандарты лечения? И когда со стороны лечебных учреждений, к сожалению, идет нарушение трудового договора (с врачами не заключено дополнительное соглашение, немотивированно увольняют совместителей, медики не обеспечены средствами защиты и пр.), врачи решают или уйти временно, взяв отпуск за свой счет, или уйти навсегда из медицины. 

Я вижу колоссальную фрустрацию врачей из-за плохо организованной медицинской помощи, когда они сами становятся заложниками непрофессиональных управленческих решений. «Менеджеры» не слышат их мнения как профессионалов по разделению потоков пациентов, по перепрофилированию стационаров. Сейчас большие проблемы с диспетчеризацией пациентов: скорые стоят по два-три часа, чтобы госпитализировать человека – они не знают, кто с каким заболеванием, ведь каждый вызов – это потенциально ковидный пациент. За очень большие деньги неприспособленные выставочные пространства превращаются в госпитали на 500 и более коек, и это не для распределения потоков, а для лечения всех подряд. 

Для врачей очевидно, что смертность от коронавируса, летальность в больницах связана в большей степени с грамотностью управленческих решений, качеством медицинской помощи и с системой здравоохранения, чем с самим заболеванием. Если пациентов диагностировали на ранних этапах, грамотно вели (на амбулаторном этапе), обеспечили необходимыми медикаментами и кислородом и при ухудшении состояния госпитализировали, то в этой ситуации мы имеем крайне низкую смертность. А когда передовые рекомендации российских ученых не слышны в коридорах управленцев (яркий пример: предложение профессора П. А. Воробьева по применению схемы лечения ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. – Прим. ред.), озвученное 24 января, лишь в апреле было включено в рекомендации Минздрава России), есть два-три аппарата ИВЛ, нет нужных медикаментов, коек с подачей кислорода – конечно, пациенты в очереди просто не доживают до своего места в реанимации. 

Государство – что до пандемии, что сейчас – вообще не рассматривает частную медицину как полноправного участника в решении задач по охране здоровья, воспринимает ее как какой-то рудимент. Есть близкие к власти, к финансово-промышленным группам учреждения «Мать и дитя» и «Медси», которые получают заказы и участвуют в том числе в оказании помощи при COVID-19, но говорить о системном взаимодействии не приходится. Да, частная медицина, к сожалению, слишком незрелая, она не оформилась в часть российского здравоохранения, и нет профессионального сообщества, мощных ассоциаций – для примера: никто не оспорил в суде постановление главного санитарного врача города на запрет плановой помощи и совместительство. Частные клиники так и не смогли получить дополнительный импульс развития в виде телемедицины, потому как населению требуется время для приобщения к ней. Частные клиники будут закрываться, не все переживут этот год. 

В ходе эпидемии принято очень много запретов. Главный санитарный врач города запретил оказание плановой помощи, и в результате были закрыты многие частные клиники. Продолжают работать те, которые делают заборы крови для лабораторной диагностики, остальные принимают только экстренных пациентов. Многие пациенты с хроническими заболеваниями оказались без наблюдения, и сейчас у них будут обострения, они будут попадать в больницы и во многих случаях заражаться COVID-19 там. Еще ввели запрет на совместительство, а многие врачи государственных учреждений совмещали в частных, и им придется выбирать, где работать. Уйдут ли эти запреты, когда пройдет эпидемия, никто не знает. 

Персонал госполиклиник, наоборот, столкнулся с гипернагрузкой. В поликлиниках в Петербурге давно сохраняется дефицит врачей-специалистов, педиатров. Многие участковые терапевты обслуживают по два-три участка – это 3–4,5 тысячи человек и сейчас, когда нужно наблюдать заболевших, они физически не могут посетить всех. Многие поликлиники оказались не готовы производить забор анализов на COVID-19 – это потребовало, как и в больницах, перепланировку с разделением на «красную», «желтую» и «зеленую» зоны. 

Фактически прекратилась педиатрическая помощь – детей боятся водить. Кроме страха обращаться за медицинской помощью есть страх вообще выходить на улицу, хотя коронавирусом в основном заражаются внутри помещений. И мы, к сожалению, увидим всплеск заболеваний, связанных с этим. Самоизоляция и страх парализуют людей, приводя к гиподинамии (ослаблению мышц в результате малоподвижного образа жизни), кислородному голоданию в отсутствие свежего воздуха, набору лишнего веса. Страх генерирует повышенный уровень гормонов стресса – отсюда повышенное давление, возрастает риск инсультов и инфарктов. 

Эпидемии были, есть и будут, просто эта впервые стала столь медийно освещенной. Но уже сейчас очевидно, что такого рода эпидемии будут происходить каждые 7–11 лет. И после коронавируса мы увидим изменение запроса людей к здравоохранению. Сейчас очень многие увидели, что смерть реальна, но ее можно избежать, если повысить шанс на выживание, то есть заботиться о своем здоровье, понимая, что это ресурс. Например, уязвимая для COVID-19 группа (диабетики, гипертоники, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями) поняла, что в ситуации, когда нет лекарства и вакцины, можно надеяться только на свой организм. Поэтому нас ждет больший запрос людей на укрепление своего здоровья, иммунитета, пациенты будут уделять больше внимания тому, как решить свои проблемы на ранних стадиях. Будет более чуткое отношение к чекапам и профосмотрам. К врачам будут обращаться по вопросам питания, образа жизни, места жительства, управления хроническими заболеваниями – это такая профилактическая медицина. 

Сейчас люди хотят потреблять этичные медицинские услуги, эффективность которых доказана, поэтому будет запрос на клиники, которые в своей деятельности опираются на этику и на доказательную медицину. В мире медицины не стало границ, потому что нам нужны международный опыт, кооперация, а не приказы Минздрава, как лечить «Арбидолом». Мы платим налоги или просто оплачиваем медицинские услуги, но взамен нам важно получать рекомендации и знания, которые лечат, а не удовлетворяют финансовые аппетиты больших фармацевтических компаний или чиновников. Очень много молодых людей, которые никогда раньше не были в больницах и поликлиниках, увидели систему здравоохранения. Поэтому будет общественный запрос на изменение этой системы, на грамотных управленцев. Люди захотят, чтобы система здравоохранения была этичной и гуманной и находилась в руках управляющих на основе объективной информации профессионалов, а не политически ангажированных диспетчеров бюджетных финансовых потоков со всеми коррупционными составляющими.