Михаил Насекин: «Мне надоел образ героя»

Некоторые врачи, медсестры и санитарки поменяли свои обычные места работы на коронавирусные стационары. Чтобы получить свидетельства происходящего за дверями реанимации из первых рук, мы поговорили с анестезиологом-реаниматологом из, пожалуй, самой известной сегодня в нашей стране больницы – ГКБ №40 в Коммунарке. В интервью, которое Михаил Насекин дал нам 30 апреля, он рассказал о своем опыте работы на «передовой», описал типичные ситуации в реанимации, затронув темы человеческих аффектов и права на ошибку, проблематизировал судебную практику в экстренной медицине и эксплуатацию образа героя-врача, сражающегося с COVID-19.

В начале марта отделение инфекционной реанимации Детской городской клинической больницы имени З. А. Башляевой, где я отработал 10 лет, перепрофилировали на коронавирус. У меня там было всего полставки, 4–5 дежурств в месяц, и отселяться от семьи ради пяти смен, рассматривая себя как потенциальный источник угрозы, если я точно контактировал с коронавирусными больными, – как-то глупо. Мне 30 с небольшим лет, у меня есть опыт, я себя неплохо чувствую, нет накопленных болезней, поэтому я мог помочь где-то еще – несколько крупных больниц перепрофилированы на коронавирус. Я вышел на связь с начальством территориально близкой больницы, но мне ответили, что боятся меня брать, так как я работал в основном с детьми. А в Коммунарке главный врач Денис Николаевич Проценко взял на себя ответственность и сказал, мол, не проблема, приходи, нам нужны люди.

Коммунарка находится на слуху, там одна из самых опытных «коронавирусных» команд в Москве, и в России тоже. Я был пару раз в других больницах, только-только перепрофилированных – вот где настоящий хаос. Конечно, и там все будет нормально в течение 2–3 недель, но сейчас там не хватает людей, препаратов, нет четких регламентов – никто не знает, за что хвататься. В Коммунарке этот этап был пройден в марте, сейчас тут уже достаточно взвешенный подход, поэтому врачи и больные стараются попасть именно в Коммунарку: самые сложные случаи отправляются сюда и в ГКБ №52. 

Моя смена длится 24 часа. В зависимости от потока больных на следующий день и день спустя я отдыхаю, но бывало, когда приходилось работать через день. Поэтому сейчас я только сплю, ем, работаю. От семьи я отсоединился, живу в старой квартире, где мы с женой жили раньше. Дети у меня на даче – я к ним приезжаю ручкой помахать с расстояния 50 метров, поговорить, покричать. Тяжело, когда ты их не видишь, не можешь с математикой помочь старшему, тяжело без обниманий, поцелуев и тактильного контакта: они у меня заласканные котики, к этому привыкли. Что касается ритма жизни – у меня он всегда такой и был: я тренировался и много работал. В России доктору невозможно жить на одну зарплату, у меня была куча подработок в частных клиниках.

Приходишь в больницу, в 8 утра на 20-минутной конференции дежурная смена докладывает, кто поступил, кто заболел, кто переведен в реанимацию, кто из реанимации, кто, к сожалению, скончался, от чего скончался – детальный разбор. Потом все переодеваются в защитные костюмы и идут работать по отделениям. Там своя, более глубокая пятиминутка и обход с подробностями: какие планы у нас на каждого конкретного пациента, что мы с ним делаем, какие обследования, динамика. Пишем назначения, по которым будут работать медсестры.

24 часа в этом костюме не прожить – у нас есть возможность выходить из зоны, попить кофе, справить естественные потребности. Выходить надо с полным переодеванием, поэтому на все уходит минимум 20 минут – на это время отделение остается с одним-двумя докторами, с усеченной мощностью, и нужно угадать, когда это можно сделать. Ведь в любой момент все может быстро измениться: пациент сильно ухудшился – его надо, допустим, реанимировать, либо новое поступление – за сутки может быть 5–6 поступлений в одно отделение.

Что такое реанимация? Стандарт – это общий зал, мужчины и женщины, 12 коек. Между ними есть перегородки и ширмы, но ты видишь и слышишь, что происходит вокруг. 24 часа включен свет, пищат мониторы, ходят врачи, бегают медсестры, кричат больные, поступают новые пациенты. Если человек находится в сознании, ему, конечно, тяжело и очень страшно. Особенно, когда он не понимает, куда движется его болезнь и что планируют делать врачи. Для пациента, например, аппараты ИВЛ и гемодиафильтрации («искусственная почка») выглядят очень внушительно. Поэтому врачи стараются поговорить с больным о том, что может его ждать, от чего они попытаются уберечь его. К сожалению, при массовом поступлении это не всегда возможно.

Вирусные пневмонии развиваются довольно быстро: человек, поступающий с коронавирусной инфекцией, может быть еще в сознании, хотя все показатели насыщения крови кислородом – по нижней границе нормы или в критической области. Он все воспринимает, отдает себе отчет, где он находится, он может быть взволнован, раздражен, но он не понимает, что его состояние стремительно ухудшается. Мы стараемся, если только есть такая возможность, обойтись без интубации, «провести» больного при помощи дыхательной маски. И здесь очень важны его понимание и сотрудничество, чтобы он не «враждовал» с аппаратом. Бывает, что пациента надо интубировать и начинать обычную ИВЛ (когда в дыхательное горло через рот вводят мягкую трубку, через нее «раздувают» легкие и подают дыхательную смесь с повышенным содержанием кислорода), а он с тобой говорит, рассказывает, как ему страшно, жалуется на сильную одышку и на то, что эта «маска ему не помогает». Если такому больному становится совсем плохо, он ощущает это уже как резкий провал в сознании. Тогда мы вводим ему препарат, который отключает сознание, и переводим на искусственную вентиляцию легких. И следующее его пробуждение будет, уже когда его начнут выводить с искусственной вентиляции легких и из медикаментозной комы. Это произойдет минимум через 7–8 дней, а, как правило, такой пациент находится в состоянии полного обнуления две недели.

Самое отвратительное – это хоронить врачей. Видеть у них течение болезни, понимать, что официально признанного лечения с доказанной эффективностью не существует, и ты ничем не можешь им существенно помочь. При обычной бактериальной пневмонии есть антибиотик, ты его дал – ты видишь динамику, и пациент выздоравливает, если антибиотик был не поддельный (в России такое бывает). В ситуации с коронавирусом есть препараты, на которые мы надеемся, но их эффективность все еще не доказана – ни в одной стране мира нет рабочей схемы, которая помогает 100% больных. Поэтому пока все больше похоже на шаманство.

Можно говорить про цифры, про клинические исследования, про какие-то случаи, когда это не касается тебя лично. Но когда ты лечишь врача, своего коллегу, особенно коллегу-анестезиолога, с которым ты 10 лет работал вместе, видел его на каждой конференции, знаешь, что это за человек, какая у него семья, дети, – очень сложно отбросить личные переживания и быть беспристрастным профессионалом. Иногда примеряешь эту шкуру на себя: а что бы я делал в реанимации, как бы я враждовал с аппаратом ИВЛ? Кстати, такие фантазии помогают лучше понять пациента.

Или поступает грузный мужчина, 150 кг, с сахарным диабетом и гипертонией, фельдшер на скорой помощи. Когда его же коллеги привозят его в больницу, и с колес скорой он сразу попадает в реанимацию, он по опыту понимает, что ничего хорошего ему не светит. Два часа мы вместе с ним пытаемся удержаться на грани и обойтись без искусственной вентиляции легких: только неинвазивная ИВЛ, высокопоточная оксигенация (метод респираторной терапии, при которой пациенту через короткие и мягкие одноразовые трубочки с очень большой скоростью подается чистый кислород), вводим препараты. Но лучше ему за эти два часа не становится, болезнь прогрессирует – он это видит и понимает, что мы движемся к интубации. Он понимает, что факторы риска на аппарате ИВЛ у него высокие. Он прекрасно знает, что́ с ним будет дальше: как будут вращать его 150 кг, как его будут санировать (удалять у пациента без сознания мокроту из трахеи бронхов, которую в обычной жизни люди откашливают), что его будет интубировать самый опытный реаниматолог в больнице, потому что у больного налицо все предикторы сложной интубации, и все нужно сделать с первой попытки и максимально быстро. И перед тем как мы проваливаем его в искусственный сон или медикаментозную кому и вводим миорелаксант, который отключает все мышцы тела и дыхание, он говорит: «Ну, удачи нам, мужики!»

Врачи всех экстренных специальностей – анестезиологи-реаниматологи, экстренные хирурги – еще в институте на лекциях и практиках проходят своеобразный психологический отбор, и в профессии подбираются люди примерно одного психологического склада. У анестезиологов-реаниматологов есть особый драйв хорошей командной работы, когда ты видишь ее результат. Ведь в интенсивной терапии все происходит очень быстро, это не кардиология или неврология, где даешь таблетку – идет доза насыщения, потом ждешь, когда через месяц проявится эффект, потом корректируешь дозу. Здесь по косвенным признакам ты уже в течение первых секунд можешь судить о том, все ли ты сделал правильно, а по клиническому эффекту в течение пары дней уже точно видишь, куда движется пациент. И когда ты видишь, что состояние человека улучшается, ты выходишь с территории больницы с гордо поднятой головой. Ты доволен своей командой, своими ординаторами, медсестрами, собой. Ты доволен командой управленцев, которые привезли тебе нужные препараты, нужные предметы – от этого тоже многое зависит. Чтобы нам надеть маску, эта маска должна быть кем-то произведена, кто-то должен ее купить и обеспечить поставку. Мы никого не спасаем в одиночку.

Мне нравится слово «коллеги», мне нравится слово «команда», но я ненавижу слово «персонал». Так может говорить только тот человек, который никогда не был в экстренной ситуации, когда от этого «персонала» и слаженности работы зависит успех всего мероприятия. Ведь даже санитарка, которая вовремя поменяла памперс пациенту и помыла пол, – это герой: она встала грудью на пути пролежней и вторичной внутрибольничной инфекции. Потому что в реанимации 80% работы – это именно выхаживание: вовремя отнести анализы, помыть, перестелить, санировать пациента, дать ему попить, вовремя смазать ему губы кремом. Это действительно важно: несмазанные вовремя губы становятся кровавой коркой – это ворота для внутрибольничных инфекций, которые гораздо тяжелее, чем внебольничные.

Я думаю, что анестезиологи проще относятся к смерти, потому что они ее видят. Мы прекрасно понимаем, что все мы умрем – кто-то раньше, кто-то позже, и прекрасно знаем факторы риска того же коронавируса (например, если бы мне было лет 60, у меня была бы гипертоническая болезнь, то я бы, наверное, тысячу раз подумал и не пошел бы сюда). С другой стороны, анестезиологи же поначалу все с нимбом на голове, первые после Бога. Но это проходит после первых двух-трех лет работы, когда ты хоронишь того, кто по всем законам медицины должен был выжить, и понимаешь, что далеко не все вокруг зависит от тебя. Бывают непредсказуемые ситуации, вроде внезапно кончившегося кислорода, отключенного электричества, неисправности или ошибки дозировки препарата. Много подводных камней, предвидеть которые помогает только опыт.

Сейчас никто из молодых врачей не идет в экстренные специальности – идут туда, где ошибки стоят не так дорого. Все меньше и меньше экстренных хирургов, экстренных кардиохирургов, торакальных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, гинекологов, которые занимаются лечением тяжелых беременных. Экстренная работа с тяжелыми пациентами – это же постоянный следственный комитет: тебе в любом случае придется туда идти, ведь бессмертных не бывает. А там тебя встретит человек, который не имеет о медицине ни малейшего понятия, максимум он прочел «Методические рекомендации по расследованию ятрогенных (произошедших из-за действий медицинского работника – прим. ред.) преступлений» в 50 страниц и весьма отдаленно представляет то, что действительно происходит в реанимации.

Конечно, каждая смерть должна разбираться – но людьми, которые понимают, что произошло. Не нужно запугивать врачей, потому что ошибки всегда есть и будут, хотя бы из-за несовершенства самих процедур экстренной помощи. Но там это единственные средства спасения жизни.

Или возьмем частую ситуацию: пациенту одновременно вводится 15–20 препаратов в разной концентрации и с разной скоростью. Конечно, в конце смены медсестра или доктор может перепутать концентрацию, но если вовремя обнаружить ошибку и исправить ее, это будет near-miss – ошибка, которая не привела к трагическим последствиям. Но она была, и нельзя ее скрывать, ведь на те же грабли обязательно наступят другие. Поэтому очень важно понять, что́ надо сделать для того, чтобы такую ошибку было невозможно совершить.

Приведу пример. В начале 1950-х в наркозе почти всегда использовали закись азота. Это препарат, у которого есть побочный эффект: он вызывает гипоксию, то есть кислородное голодание, просто вытесняя кислород из смеси, которой дышит пациент. В операционных рядом стояли подписанные кислородный баллон и баллон с закисью, но входы на наркозном аппарате были абсолютно одинаковые. И медсестры, и врачи, бывало, путали закись с кислородом, готовя аппарат к работе. И во время наркоза по цифрам ты вроде бы даешь нормальную концентрацию кислорода в дыхательной смеси, а пациент синеет, у него развивается гипоксия, он начинает умирать. Ты увеличиваешь ему кислород (который на самом деле закись азота), а ситуация только усугубляется. Дальше начинается паника, и критическое мышление отключается. Поэтому просто поменяли конструкцию наркозного аппарата: теперь ты никак не вставишь закись на место кислорода, и таких ошибок не стало. В России это называется «защита от дурака».

Есть чисто усталостные ошибки, не связанные ни с интеллектом, ни с мотивацией, ни с опытом. Врачи в России, в принципе, чтобы выживать, должны работать много: никого не удивишь 50 и 60 рабочими часами в неделю. Есть старый анекдот о том, почему врачи работают на полторы ставки: потому что, работая на две, есть некогда, а на одну – нечего. Я не знаю ни одного анестезиолога-реаниматолога, который бы работал на одной работе, все работают на двух, на двух с половиной, на трех должностях. С медицинскими сестрами ситуация похожая.

Это видно только «изнутри», и очень легко скрыть нашим управленцам. Они ведь и сейчас так делают. Все слышали про новую больницу в поселении Вороновском, куда привлекали врачей со всей России зарплатой 450 тысяч? Для нас это о-го-го какие деньги, многие врачи столько за год не зарабатывают. Но в рекламе опустили тот факт, что за такую зарплату нужно работать в жестком режиме: 24 часа реанимационной работы через 12 часов отдыха! То есть, сутки в реанимации – 12 часов сна – сутки в реанимации – 12 часов сна. После двух-трех таких смен врачи и медсестры будут уже просто не на этой планете в интеллектуальном плане.

Я думаю, после окончания эпидемии мало что изменится: все успокоится, вернется на круги своя, и ошибки будут разбираться по-прежнему следователями и чиновниками. У нас сейчас все пациенты лечатся так, как их в нормальной жизни лечить не рекомендовано: нет научных исследований, есть недоказанный эффект. И если дальше будет разбор следственного комитета, то все 100% лечившихся, независимо от результата, будут так называемыми врачебными ошибками. Что, всех врачей, кто выживет, из-за этого посадить?

Не бывает такого, что экономика слабая, а медицина вдруг сильная. Нельзя 15 лет платить врачам, медсестрам зарплату меньше средней и надеяться, что в медицине останутся профессионалы. Нет опытных сестер-анестезисток – это сейчас главная проблема. Реанимация – это же сумеречная зона, где очень много факторов риска: вдруг отключился кислород, отключилось электричество – человек перестает дышать на аппарате ИВЛ. Когда такое происходит впервые – это стопроцентный ступор на несколько десятков секунд. Молодые могут быть с горящими глазами (кому-то хорошую зарплату посулили, кому-то – героическую профессию), но от них мало толка без хотя бы небольшого практического обучения – чем, собственно, сейчас и занимаются опытные врачи и медсестры.

У врача еще работа не настолько физически тяжелая, как у медсестры. Медсестра же 24 часа на ногах в тесном контакте с пациентом: обработать рот, посанировать, перестелить, вместе с санитарками помыть больному попу, поменять памперс, собрать капельницу – это все физическая работа, требующая внимания и концентрации. Потому что ошибешься с капельницей или не сменишь вовремя шприц с раствором норадреналина – и вот тебе в статистике еще один летальный исход.

Мне надоел образ героя, сражающегося на передовой. Сейчас вот даже на обложке «Тайм» появился анестезиолог-реаниматолог. В России само занятие медициной – уже героический поступок! Вся экстренная медицина спасает жизни, она для этого создана. Не только мы – другие врачи тоже спасают жизни, сотнями, просто делают это чуть медленнее и более обдуманно.

А еще меня выбешивает, когда кто-то начинает «ловить звезду». Как только ты начинаешь недооценивать болезнь – своего главного противника, то жизнь очень быстро приземляет тебя. Поэтому надо спокойно, профессионально, качественно делать свою работу. Без героизма.