«Нужно не только заботиться о выживаемости членов сообщества, но и уважать их достоинство»

С началом пандемии стало ясно, что эта тема имеет и моральное измерение. Сегодня вакцинация вызывает ожесточенные споры. Что об этом думают биоэтики?

Сергей Шевченко: Говоря о вакцинации и тех дискуссиях, которые ее окружают, я бы прежде всего разделил биоэтическую проблему на три составляющие: собственно этическую, метафизическую и эпистемологическую. Первая касается содержания применяемых в тех или иных ситуациях этических принципов. Следующая составляющая – метафизическая нормативность, в рамках которой мы говорим о том, что такое причинность, тождество личности и т. д. Прояснения того, что такое быть тем же самым, что такое являться причиной чего-то – это метафизические высказывания. Наконец, третья, эпистемологическая составляющая. Здесь важно, что любое утверждение о перспективах борьбы с пандемией может быть опровергнуто. Апеллируя к экспертным знаниям, мы одновременно апеллируем к определенной эпистемологической нормативности. 

Вот три разных аспекта решения биоэтических проблем – три разных среза нормативности. Мне кажется, они позволяют разделить на фрагменты огромную запутанную проблему, позволяют упорядочить аргументы в споре, например, о моральной оправданности принудительной вакцинации. Некоторые известные биоэтики сегодня предлагают говорить не только об этических позициях, но о морально-метафизических дискуссиях. Мы обращаемся к метафизике потому, что эта область требуется для постановки проблемы: в ее рамках можно рассмотреть различия в том, как разные люди мыслят возможные миры. Этот вопрос важен для осмысления пандемии.

Что вы понимаете под возможными мирами и как это помогает осмыслению пандемии?

Сергей Шевченко: Приведу в качестве примера шутку из Twitter. В марте 2020 года, в самом начале пандемии, люди просили ученых найти решение проблемы. К концу 2020 года ученые ответили созданием вакцины: «Пожалуйста, прививайтесь». Люди возразили: «Нет, предложите какое-нибудь другое решение. Такое, чтобы оно нас прямо не касалось, но, чтобы мы могли вернуться к прежней нормальной жизни». Здесь мы видим, что люди по-разному мыслят достижимость возможных миров.

Возьму другой случай – проблему вакцинации, которую сейчас широко обсуждают. Представим два полюса, каждый из которых обозначает крайний вариант возврата к «нормальной жизни». На одном полюсе разместим биохакеров, которые говорят: «Делайте с нами все что угодно, лишь бы это помогло прожить более долгую жизнь». Биохакеры готовы постоянно меняться, чтобы достичь как можно большего числа возможных миров или лучшего из возможных. Таким образом, для биохакера важнее существование, а не сущность. Некий трансгуманист может сказать: «Давайте перенесем мое сознание в электронные нейросети, я продолжу существовать, хотя мой организм может погибнуть». Биохакеры говорят скорее все же об изменении тела, но суть та же. В этом состоит один полюс метафизического вопроса о человеческом организме и личности. На другом полюсе разместим антиваксеров, для которых приоритетом является сущность, а не существование. Они могут сказать: «Конечно, я хочу жить дальше, то есть достижимость лучших миров важна. Но в нас не надо внедряться. Боритесь с эпидемией, но не касайтесь того, как работает мое тело». С этой точки зрения человеческий организм является сущностно важным для личности. Когда я получаю повреждение, меня становится меньше. Когда организм меняется, даже локально, меняюсь и я. Отсюда страхи, что векторная вакцина, например «Спутник V», встроится в ДНК. Антиваксер может рассуждать так: «Вакцина необратимым образом изменит меня, я буду жить, но уже немного другим человеком». Хотя нам понятно, что вакцина не встраивается в ДНК и, кроме того, действует на организм локально.

Рассуждая о движении времени, то есть о переходах от одного возможного мира к другому, люди по-разному мыслят свою идентичность. Одни считают, что фраза «сохранить цветок» означает сорвать его и высушить, другие – дать ему развиться в плод. Оба эти варианта предполагают принятие определенных допущений касательно того, что значит «оставаться тем же самым». И эти метафизические допущения нормативны, хотя бы потому, что выбрать одно из них на основании фактов о мире нельзя.

Не кажется ли вам, что стоит различать тех, кто сомневается в вакцинах и вакцинации, и убежденных антиваксеров?

Сергей Шевченко: Согласен. Здесь я перейду к эпистемологической составляющей. Действительно в социальных медиа мы видим, что часто всех, кто не делает прививку от коронавируса, именуют антипрививочниками. В английском языке есть удачное выражение, разбивающее дихотомию между прививочниками и антипривочниками, – «ваксин хезитанси» (vaccine hesitancy). Оно означает не прямое сопротивление вакцинации, а скорее промедление с ней.

Американский фонд Kaiser Family Foundation проводит социологический проект Vaccine Monitor – на сайте фонда размещены обновляющиеся данные о ситуации с вакцинацией и отношением к ней. В них выделено несколько групп, соотношение которых меняется в популяции с ходом вакцинации: те, кто уже сделал прививку; те, кто сделает при первой возможности, те, кто считает, что надо подождать; те, кто говорит, что сделает, если заставят; те, кто заявляет, что не будет прививаться ни при каких обстоятельствах. По данным этого фонда, представителей последней группы мало – около 10–15%. А больше всего тех, кто говорит, что надо подождать. И это в общем люди с рациональным подходом к делу. Они не верят в теорию заговора, но больше других чувствительны к неопределенности, потому что у них есть основания беспокоиться. И их не стоит считать какими-то, если позволите, эпистемически порочными. Они ждут, что их убедят, они готовы принять соответствующие аргументы. Увы, пока государственная политика и политика профильных институтов не различает тех, кого нужно убедить, кто хотел бы быть убежденным, и тех, кто выступает с категорическим против, например, по-своему толкуя высказывания Паисия Святогорца о пришествии Антихриста.

Как можно объяснить то, что даже врачи не советуют пациентам вакцинироваться, предлагают подождать?

Сергей Шевченко: Недавно американский биоэтик Артур Каплан на медицинском ресурсе Medscape предложил вакцинировать подростков с 12 лет без согласия родителей. Предложение собрало сотни комментариев врачей, и большинство медиков высказались против. Они приводили аргументы, что детьми легко манипулировать, что нужно учитывать пользу и вред вакцинации для конкретного индивида. В такой реакции врачей я вижу пример действительно рациональной позиции.

В целом заметно настороженное отношение многих врачей к вакцинации: некоторые из них действительно предлагают подождать или вообще не вакцинироваться из-за хронических заболеваний. Это принято оправдывать консерватизмом профессии: врач должен быть консервативным по отношению к новым методам. Я сам в этой связи рассказывал студентам-медикам про талидомидовую катастрофу. В конце 1950-х годов вследствие приема не до конца исследованного снотворного (талидомида) беременными женщинами на свет появилось около 10 тысяч детей с серьезными пороками развития. Конечно, это производит впечатление, и правильно медики осознают свою ответственность за жизнь и здоровье пациента. До недавнего времени мы говорили о врачах как о героях, а теперь все чаще подозреваем в них антиваксеров. Я считаю, что ни врачей, ни простых людей не стоит называть антиваксерами, если они сомневаются в вакцинах против коронавируса. Они хотят, чтобы им дали больше фактов, и это нормально. Кроме того, людям неприятно такое моральное давление. Мне кажется, с этической точки зрения очень важно проводить различия между убежденными антиваксерами и теми, у кого есть другие основания отказываться или медлить с вакцинацией. Многие боятся побочных эффектов вакцин, о которых якобы все умалчивают. Я не думаю, что эти опасения оправданны, но их нельзя называть нерациональными. Действительно, чем медиаэксперты подтверждают эффективность и безопасность «Спутника»? В основном, данными Аргентины и Сан-Марино об изменении в статистике заболеваемости, о побочных эффектах. Данных такого же объема по России в открытом доступе не найти, хотя вакцина отечественная. Повторюсь, я не сомневаюсь в наших вакцинах, но и не считаю нерациональными тех, кто сомневается, то есть ждет, чтобы их убедили, раскрыв данные о заболеваемости и побочных эффектах у миллионов вакцинированных россиян. Всем понятно, что какие-то побочные эффекты должны быть. При этом обращение президиума РАН по поводу вакцинации содержит примерно такую фразу: «Наши вакцины не могут причинить никакого вреда здоровью». Из этого люди могут сделать вывод, что субстанция бесполезна, если не может причинить никакого вреда здоровью. Ведь даже обычный аспирин способен его нанести.

Любые медицинские меры имеют свои побочные эффекты, так?

Сергей Шевченко: Да. Вообще, любое временное снижение качества жизни в результате медицинского воздействия можно рассматривать как вред здоровью. И тогда не понятно, зачем руководство РАН делает такие заявления. Понятно благое желание убедить людей. Но многие уже привыкли к доказательной медицине, они все лучше ориентируются в информационном поле и стремятся разобраться, какие в медицине есть консенсусные мнения. И разбираясь, они видят, что не все так прозрачно и однозначно. В итоге у людей складывается впечатление, что доказательств эффективности и безопасности наших вакцин пока не хватает.

Не кажется ли вам, что отношение к вакцинации еще зависит от того, что в массмедиа вакцинацию обсуждают чаще всего в терминах популяции и крайне редко в терминах индивида – не говорят о рисках для него?

Сергей Шевченко: Думаю, тут можно перейти к этической составляющей. Начну издалека: в биоэтике давно существуют четыре принципа, которые философы Том Бичамп и Джеймс Чилдрес с сформулировали в 1970-х годах, и с тех пор эти принципы вкладывают в головы студентам-медикам. Вот эта классическая четверка: «не навреди», «делай благо», «уважай автономию пациента» и «относись к пациентам справедливо». Разумеется, это не исчерпывающая «моральная конституция». Руководствуясь этими принципами, каждый врач, готовясь совершить определенное действие, может задаться вопросами: сколько вреда я причиню пациенту, сколько я принесу ему блага, насколько я уважаю свободу и право этого человека распоряжаться своим телом и насколько я справедливо действую?

В этой связи важно то, как мы мыслим последствия наших действий. Мы можем мыслить их на уровне популяции, но, в принципе, это переводимо в концепцию индивидуальных рисков и пользы. Доказательная медицина так и работает, она способна переводить популяционные данные в данные о риске и пользе для отдельных пациентов. Однако у нас нет четко выраженных предикторов риска. Есть люди, которых вакцинировать бессмысленно – например, тех, кто принимает иммуносупрессоры.

Что касается принципа автономии пациента, ее необязательно понимать как негативную свободу, то есть свободу от внешнего влияния. Есть альтернативные понимания – например, концепция реляционной автономии. Она признает, что человек, несмотря на свою автономию, всегда связан обязанностями и совместным проживанием с другими людьми. Скажем, если заболевание пациента может быть заразным или является наследственным, тогда окружение или потомки этого человека в какой-то степени тоже становятся пациентами, которых нужно проинформировать о рисках. Например, однажды британский суд признал виновными врачей, не сообщивших дочерям пациента с хореей Хантингтона об этом наследственном диагнозе. Потому что это знание могло повлиять на их репродуктивные решения. Таким образом, автономия не всегда может быть индивидуалистической. Некоторые биоэтики идут еще дальше и предпочитают говорить не о негативной свободе, а о достоинстве.

Например, достоинству угрожает этика подозрения. Это могут быть медицинские подозрения в том, что человек, не сделавший прививку, заразен. А могут – эпистемологические – в том, что он антиваксер и не способен рационально мыслить. То есть мы ставим человека перед необходимостью доказывать, что он не верблюд. Допустим, кто-то был готов вакцинироваться, но откладывал на потом, как и многие. Этот человек узнал о начале третьей волны пандемии и получил первую дозу вакцины. Но вторую, а заодно и QR-код он сможет получить минимум через три недели, а на работе и в кафе уже начинают угрожать санкциями. Получается, человек при всем желании не может оставаться полноценным гражданином: он под подозрением или его вообще считают антиваксером.

Когда внедряется этика подозрения, это ни к чему хорошему это не приводит. Представим, что перед нами полный энтузиазма трудовой коллектив, и мы начинаем жестко контролировать время нахождения на рабочем месте, борясь с пятиминутными опозданиями. После этого просьба начальника задержаться на час после работы уже не будет встречена лояльно. Или есть известный пример из поведенческой экономики, когда в Израиле родителей заставили платить штрафы, если они опаздывали в детский сад, чтобы забрать детей. Но вышло все наоборот – родители стали чаще оставлять детей допоздна, морально им было легче, ведь теперь они платили за это. Моральные обязательства и их отношения с достоинством – тонкие вопросы.

Какие-то уроки мы вынесем из пандемии?

Сергей Шевченко: Недавно по этому поводу высказался известный биоэтик-консеквенционалист Джулиан Савулеску. Он сказал, что мы многому научились и лучше готовы к будущим эпидемиям (а они точно будут). Помню, в прошлом году многие радостно отмечали, что люди научились мыть руки. Кроме того, некоторые перестали ходить на работу с ОРВИ, осознав свою ответственность за других. Многие, если заболели, надевают маски. В этом важный урок: люди понимают, что можно навредить или убить кого-то, даже если у тебя температура 37,1 и нормальное самочувствие. Больше нет подвига в том, чтобы прийти на работу с симптомами респираторного заболевания, теперь это значит применить биологическое оружие без всяких кавычек: скажем, пожилой сотрудник может реально пострадать от контакта с больным коллегой.

Есть уроки не столь позитивные – те, которые выносят не граждане, а институты. Например, у государств появился соблазн вводить чрезвычайное положение или жесткие меры, даже если угроза умеренная. И тут встает важный вопрос о том, насколько важно прислушиваться к людям, когда речь заходит о ценностях. Ценность жизни важна, но, как и другие ценности, она небезусловна. Помните, незадолго до начала эпидемии в России в СМИ обсуждался случай девочки, которая выросла в больнице, в перинатальном центре. Этот случай – образец биополитики, доведенной до абсурда, когда ради сохранения жизни человека лишают всего человеческого. И сегодня мы видим что-то похожее: люди не дураки, когда в условиях эпидемии куда-то выезжают, посещают кафе, стремятся к живому общению. Они, возможно, понимают все риски, но просто не могут бесконечно сидеть дома – человеку важно найти баланс между риском и привычным образом жизни. Понятно, что этот баланс может быть не лучшим с эпидемиологической точки зрения. Но в доказательной медицине обычно используется показатель продолжительности жизни с поправкой на качество.

Мне кажется, что важный урок пандемии – в том, что те, кто принимает решения, касающиеся всех, должны понимать, что нужно заботиться не только о выживаемости членов сообщества, но и уважать их достоинство. Обвинять в глупости или злонамеренности людей, которые пытаются вернуться к привычному образу жизни, может быть опасно с точки зрения общей солидарности. И вообще, как можно сказать человеку, что он как-то не так любит свою жизнь? Убеждать человека, что он недостаточно заботится о себе и своих близких – весьма сомнительная практика. Она скорее унижает людей, чем помогает им.